Analyser la réserve ovarienne : une étape clé du bilan d'infertilité

Analyser la réserve ovarienne : une étape clé du bilan d'infertilité


 

Définie dès la vie intra-utérine, la réserve ovarienne constitue une sorte de "capital fertilité" face auquel toutes les femmes ne sont pas égales. Comment expliquer ce phénomène ? Quelle prise en charge est prévue si la réserve folliculaire est particulièrement basse ? Explications.

Qu'est-ce que la réserve ovarienne ?

Contrairement aux hommes chez qui le renouvellement des spermatozoïdes est constant dès la puberté (dans le cadre de la spermatogenèse et son cycle de 64 jours), chaque femme dispose dès sa naissance d'un capital en ovocytes prédéfini et constitué lors de la vie intra-utérine. On parle alors de réserve ovarienne (relative au nombre d'ovocytes) ou de réserve folliculaire (si l'on décrit les follicules ovariens), premier indicateur de la fertilité féminine.

 Dès la vie in utéro et jusqu'à la ménopause, la réserve ovarienne diminue : le stock de follicules s'appauvrit progressivement (phénomène d'atrésie folliculaire) et la qualité des ovocytes s'altère. Ce vieillissement ovarien s'accélère à partir de la puberté et particulièrement après 37,5 ans. La réserve compte ainsi en moyenne :

  • 5 à 7 millions de follicules au 5ème mois de la grossesse,
  • 600 000 à 2 millions à la naissance,
  • 400 000 follicules à la puberté,
  • environ 25 000 follicules à 37,5 ans
  • environ 10 000 follicules à 40 ans
  • environ 1000 follicules à la ménopause.

 Principale cause d'infertilité féminine liée à l'âge, cette diminution de la réserve ovarienne est variable selon les femmes. Ainsi, certaines femmes subissent, pour des raisons qui sembleraient d'origine génétique, une perte accélérée des follicules qui peut mener à une insuffisance ovarienne prématurée (OIP), voire à une ménopause précoce. Face à un désir d'enfant tardif ou des difficultés à concevoir, une évaluation de la réserve ovarienne dans le cadre d'un bilan d'infertilité est donc généralement préconisée. 

La réserve ovarienne et le bilan hormonal

Élément clé du bilan d'infertilité, l'évaluation de la réserve ovarienne se déroule en deux temps :

  1. un dosage hormonal
  2. une échographie pelvienne

Le dosage des marqueurs sanguins permet d'analyser 3 hormones indicatives de l'état de ce stock de follicules ovariens :

  • L'hormone Anti-Müllerienne (AMH) est un marqueur de la croissance folliculaire. Son taux n'évolue pas en cours de cycle comme les autres hormones observées dans le cadre du bilan d'infertilité, mais tout au long de la vie de la femme. Il augmente ainsi de la naissance à la puberté avant de décroître jusqu'à la ménopause. Sa variation (à la baisse) peut également être corrélée avec l'obésité, le tabagisme et la consommation d'alcool notamment.
    La mesure de l'AMH est le meilleur reflet de la réserve ovarienne. Plus il est bas, le nombre de follicules "en réserve" est bas. C'est ainsi qu'à la ménopause, l'AMH devient quasiment impossible à détecter. Le taux normal de l'AMH entre 2,5 et 6 ng/ml. Dans le cadre d'une assistante médicale à la procréation (AMP), l'évaluation de l'AMH permet également de prévoir les réactions à une stimulation ovarienne (faible réponse ou hyperstimulation) et d'évaluer ainsi le protocole à suivre.
  • La FSH ou Follicle stimulating Hormone est l'une des deux hormones hypophysaires (sécrétée par l'hypophyse). Son rôle : induire la croissance et la maturation des follicules. Lors du bilan d'infertilité, elle est mesurée le 3ème jour du cycle. L'imprégnation hormonale normale à cette date est généralement comprise entre 3 et 6,5 UI / l. Variable, ce taux doit être considéré au cas par cas, en prenant notamment en compte l'âge de la femme et de son taux d'œstradiol. Toutefois, un antécédent de FSH élevée, même sur un seul cycle, est un argument péjoratif concernant la réponse à la stimulation ovarienne en AMP.
  • L'œstradiol est lui aussi mesuré en début de cycle. Hormone ovarienne (à l'instar de l'AMH, de la progestérone ou de l'inhibine B), il atteste de la qualité de la sécrétion ovarienne. Si son taux normal est de 50 ng/ml, des résultats élevés ou faibles doivent faire l'objet d'une analyse globale (biologique et clinique).

La réserve ovarienne et la surveillance échographique

Selon leur stade de développement, les follicules sont dits primordiaux, puis primaires, secondaires et pré-antraux ou antraux. S'il est impossible d'évaluer la réserve ovarienne dans sa globalité (le nombre de follicules primordiaux, qui ne se sont pas encore développés), une "photographie" du stock ovarien à un instant T peut être réalisée en observant les follicules antraux. Mesurant entre 2 à 5 mm et 5 et 9 mm, ce sont ces follicules antraux qui peuvent être "recrutés" pendant la phase folliculaire du cycle. C'est aussi parmi eux que se trouvera "l'heureux élu", l'ovocyte sélectionné lors de l'ovulation.

Dans le cadre d'une AMP, un compte des follicules antraux (CFA) est réalisé par voie échographique au 3ème jour du cycle. L'objectif : faire un bilan à date de l'état de la réserve ovarienne et évaluer les réponses à une éventuelle stimulation ovarienne. Ainsi, en cas de CFA faible, une faible réponse à la stimulation doit être envisagée. Quant au CFA élevé, il évoque parfois un syndrome des ovaires polykystiques qui peut impliquer un risque supplémentaire d'hyperstimulation ovarienne.

Réserve ovarienne : que se passe-t-il après le bilan d'infertilité ?

Selon les résultats du dosage de l'AHM et du compte des follicules antraux, et suite à la confrontation de ces résultats avec les taux de FSH et d'œstradiol, différentes pistes de prises en charge de l'infertilité peuvent être envisagées. Ces protocoles, définis au cas par cas, doivent faire l'objet d'une information par le médecin et d'un échange avec les patients dans le cadre de la consultation d'AMP (information sur les risques d'hyperstimulation, etc.). Si une insuffisance ovarienne prématurée est diagnostiquée (épuisement ou quasi-épuisement de la réserve ovarienne), un don d'ovocytes peut-être évoqué.

Rédaction : Véronique Deiller, journaliste spécialiste de l'univers parental.
Mai 2017

 

Références

Références

  • Miguel Jean et Line Petit, Le couple face à l'infertilité, Ed. Albin Michel, 2013
  • Sous la direction de Laurence Lévy-Dutel, Le grand livre de la fertilité, Ed. Eyrolles, 2015
  • P. Cohen-Bacrie,, JTA, 2013
  • T. FRÉOUR, P. BARRIÈRE, Le mythe de la réserve ovarienne Extrait des Mises à jour en Gynécologie Médicale – Volume 2008 publié le 3.12.2008
  • J. Visser, Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction, Vol 35, N° 5-C2 septembre 2006, pp. 30-34
  • Broekmans, , Hum Reprod Update (2006) 12 (6): 685-718.
  • Durlinger, A. L., Visser, J. A., & Themmen, A. P. (2002). . Reproduction, 124(5), 601-609
  • Pigny P, Jonard S, Robert Y, Dewailly D. . J Clin Endocrinol Metab 2006 Mar;91(3):941-5
  • E, Octobre 2016.
  • Collège des Enseignants en gynécologie-obstétrique (CNGOF)